缪青：社区养老新趋势--多功能的社区照顾

　　摘要:  面对银发浪潮和“421”少子家庭的结构，对老年群体、特别是失能和失智老人的照顾需求持续增长，社区照顾支撑的居家养老作为主流应对已经成为共识。本文提出了社区照顾的新定义，包括上门护理、日间照料、托养服务以及志愿者互助等多种服务，整合资源以及协调福利与市场的功能。分析了照顾供给不足的深层原因，诸如对养老照顾是社区福利的重心认识不足、老龄研究滞后、政策协调不力、福利资源和市场开发尚未形成良性互动等等，作者提出了顶层设计的眼界，包括更新观念以及形成政府、社区和企业多方参与的格局: 政府应加大老龄研究的投入、搞好公共政策之间的协调; 社区应整合福利资源、获取专业化支持; 企业需要开发服务流程和培育规范的养老消费市场。  

　　关键词: 社区照顾、社区福利、老龄产业、扩大内需、老龄研究 

　　一、推进养老照顾: 社区福利的重心和扩大内需的产业 

　　2012年中国60岁以上的老年人口已过1.8亿，并且正在以每年8百万的速度猛增，是同期人口增速的五倍多。与此同时，人口老化过程中的高龄化加剧，失能、半失能老年人的数量持续增长。据老龄科学研究中心的报告，  2010年末全国重度失能老年人已达1080万，占老年人口的6.23 % ，长期照顾和护理的问题已十分突出。 

　　对此，社区养老照顾--更确切地说是社区照顾支持的居家养老--作为主要应对方案，开始形成共识。国务院在2011年出台的社会养老服务体系建设规划指出: ““社区养老服务是居家养老服务的重要支撑，具有社区日间照料和居家养老支持两类功能”。  民政部的“十二五”规划也指出了社区养老服务的重要性。一些大城市例如北京已提出了注重社区养老服务的9064方案，即“90%的老年人在社会化服务协助下通过家庭照顾养老，6%的老年人通过政府购买社区照顾服务养老，4%的老年人入住养老服务机构”。  

　　中国快速老龄化的现实很严酷，面对老年人口猛增、“421”少子家庭和未富先老的挑战，如果不去踏踏实实地搞好那个“大孝”--加强老龄研究并在社区落实养老服务和长期照顾的制度，那个私德(小家)意义上的“孝”就多半会成为空话。在这里，以下两个基本事实值得高度关注， 

　　其一是面对1000万需要照护的失能老人，不仅养老床位的总量不足，而且其中能用于护理的床位更为短缺。据民政部统计，截至2010年底全国近4万个老年福利机构有床位314.9万张，收养老年人242.6万人。不过由于缺乏护理设施和专业人员，以及经营者的赢利需求等原因，在3百多万张床位中仅有51.8万张用于失能和半失能老人，换句话说，护理床位仅占床位总数的16.4 % 。  

　　其二是不少养老机构的空床率相当高，达到30% 甚至更多。例如，近年来北京市的养老床位经过努力有大幅增长，达到6.8万张，能为3% 的本市老人提供床位，这一比率高于1.8% 的全国平均水平。与此同时，机构的空床率也增至新高，达到50%以上。据了解部分是出于经营者降低成本、规避风险的考虑以及缺乏护理设施等因素，不少养老机构拒收失能老人(老龄科研中心的报告指出近一半的机构拒收); 部分是出于多数老年人更愿意在社区就近或居家获取照顾。 

　　以上事实说明，对于大多数失能、半失能老人来说无论愿意与否，他们还是要在社区寻求长期照顾。其影响面波及到几千万的家庭和上亿人的亲属，这还不包括大量的需要居家照顾的病人，足见在社区养老中照顾和护理服务所涉及的民生之重，是今后社区福利的重心所在。 

　　本文所讨论的社区照顾，或者说社区福利在新阶段的重心，是指对有照顾需求者、特别是老年人提供上门护理、日间照料、社区托老以及志愿者互助等多种服务，营造一个使居民能够自立并增进其尊严的生活环境。社区养老服务需要协调福利和市场的功能，在整合行政、医疗和社区资源的同时, 使照顾服务的运行与老龄产业及促进就业形成良性互动。 

　　在社区养老中强调照顾服务，意在加强安全网的建设以应对每个社会成员在生病特别是老年阶段可能发生的失能风险，其发展是解除每个人后顾之忧的最后一道支撑。我们今天讲养儿防老，说到底就是搞好这个安全网的建设。 

　　还应当看到，社会对养老服务的需求又显示了相当强劲的市场潜力。据中国老龄办的《城市居家养老研究报告》，2010年城市居家养老的家政服务和护理服务两项，市场规模为1300亿元，到2020年将超过5000亿元。据推算，到2015年中国养老服务就业岗位潜在需求将超过500万个。 

　　由以上讨论可见，当我们每个人面对老年阶段可能发生的失能、失智风险时，如果安全网的社会养老体系不仅能提供“皆保险”—有护理保险的资金支持，而且能够做到“皆护理”— 有多样化的照顾服务依托，那么中国人的安全感和幸福指数将大幅上升。 


　　二、社区福利中照顾供给不足的深度分析 

　　上述有关社区照顾的讨论凸显了新阶段的社区福利的重心所在。鉴于中国东部地区的许多一线二线城市已进入中等发达水平，社区照顾的目标应当是较高的，这包括:: 

　　1. 城市社区所提供的照顾服务应当是适度普惠型而不是救济型;对老年人的照顾涵盖了从家庭支持、社区照顾到机构养老的无缝承接;  

　　2. 社区照顾所提供的产品应当是多方位的，包括生活照顾、健康和营养咨询、心理服务、护理服务、社交及康乐服务，还包括对养老照顾者 (志愿者和社区工作者) 的喘息服务等等。  

　　应当清醒地看到，由于社会养老服务体系的建设尚在起步，其完善和落实还需要大量的努力。也正是面对失能老年人口的猛增和社区福利的需求，照顾服务的供给不足凸显出来，这表现在: 

　　(一) 社区内日间照料中心门庭冷落而托老所却“一床难求” 

　　按照规划要求，许多城市已经开始日间照料中心的建设。不过，从实地调查来看，到日间照料中心寻求服务的老年人并不多。这除了专业服务短缺、收费标准参差不齐、老年消费偏好等因素的影响外，在接送老人到中心时如何规避风险、日间照料无法满足老人留宿和托养的需求等也是重要因素。    

　　与此相对照的是，一些具有留宿和全托功能的小型社区托老所的床位则十分抢手。然而，这些很受老年人欢迎的就近入托服务，由于政策优惠不到位发展相当艰难。 

　　(二) 照顾服务单靠居委会力不从心而养老服务组织进社区却遭遇瓶颈   

　　在社区提供日间照料乃至全托等多种服务，单纯靠政府投入和居委会的努力显然是不够的。一个选项是公办民营，通过社区和专业服务公司的合作来运作上门护理和托养服务。然而，尽管规划已在谈论 “ 鼓励民间资本投资建设专业化的服务设施，开展社会养老服务”, 但由于缺乏实施细则，例如在租房和护理设施等方面的优惠，致使已投入社区养老护理的组织和企业 (数量本来就很少) 难以享受到政府补贴，因而生存艰难。 

　　这样一来，尽管不少企业和投资者对社区养老消费的巨大市场表示了兴趣，但由于看不清社区照顾与养老消费市场的联系，看不到优惠政策所带来的赢利空间，只能采取观望态度，止步不前。  

　　(三)照顾需求与扩大内需以及促进就业尚未形成良性互动 

　　近年来，尽管老年服务所蕴藏的市场潜力和就业潜力开始受到关注，但是，围绕着照顾服务如何同老龄产业和拉动内需形成互动，既缺乏深入讨论也缺乏制度创新。 

　　鉴于社区照顾服务尚在起步阶段，不少研究和报告列举了资金、场地的限制以及专业人员短缺等困难。不过，笔者认为下列因素带有更为深层的影响。: 

　　首先是对于照顾服务作为社区福利重心的认识不足，这一不足又与老年研究的滞后有关。例如，从公众到政府包括许多老年人都缺乏社区照顾的新观念，谈论老年照顾只看到机构床位数和公共财政负担的一面，而看不到照顾服务是扩大内需的机遇，看不到照顾需求所蕴含的市场和就业潜力。这一认识偏差也反映了老龄研究领域社会工作、管理学、经济学和信息技术等学科的介入不足。  

　　其次是与社区照顾相关的公共政策之间的协调不力，这表现在: 

　　1) 目标倡导与实施细则脱节。例如前述社区托老服务的建设，尽管需求很大却由于优惠政策不到位，从事护理和托老服务的专业公司或社会组织屈指可数。而恰恰是这些护理和托老服务难度高且有风险，最需要得到政策扶持。 

　　2) 在社区照顾的运行过程中，如何在社区一级解决条块矛盾，将行政资源、医疗资源、社区资源 (包括社会组织的活动)协调运用，避免福利项目的重置和浪费。 

　　3) 对养老服务业的专业人才的短缺谈论很多，而对采取哪些制度安排来提高养老照顾从业人员的待遇讨论甚少。 

　　最后是社区养老服务上的福利资源和市场开发的协调问题。尽管近两年有关社区照顾重要性的讨论日渐增长，但对于形成照顾服务和老龄产业互动的讨论甚少。  

[责任编辑：张瑞宸]