陈冬青：日本养老模式的发展经验及对中国的启示

　　三 日本老年介护保险制度实施的经过

　　日本自20世纪50年中期经济起飞之时, 就仿效欧美福利国家开始建设老龄化社会预防体系。经过半个世纪的探索, 日本已经成为当今世界上社会保障制度比较健全的国家。二战后日本老年福利制度的发展可以分为以下四个时期:

　　第一个时期自1945至1960年, 是老年福利制度的形成期。这一时期日本分别制定了国民健康保险法和国民年金制度，形成了一个包括农民及自营业者在内的全民“皆年金皆保险” 的社会保障基本模式。

　　第二个时期自1960初至70年代末, 是老年福利制度的発展和拡大期。其中最具代表性的是1973年开始实施的70岁以上老年人均可享受福利年金和免费医疗的福利制度。但随着70年代中期石油危机的爆发, 日本经济增长放缓,老龄化步伐加快, 国民健康医疗保险等社会保障支出急剧膨胀, 国家财政出现大面积赤字。日本改变过去依赖公费投资的欧洲型福利国家的运作模式, 提出了“ 日本式福利构想”,把个人、家庭、企业、地方政府和国家的各种资源统和解决老龄化问题, 并对年金和医疗制度进行了改正,其中包括将福利年金改为基本年金和向老年人征收医疗费等缓和财政困难的措施。

　　第三个时期自70年代未90年代，是老年福利制度的調整转换时期。这一时期日本步入老龄化社会, 由于家庭结构和社会环境及老年人扶养意识的变化,妇女走向社会为生活奔波，家庭内部缺乏护理人手和社会护理设施的不足造成的老年人患者大量涌入医院，造成医院拥挤不堪, 医疗费用剧增，这种现象,在日本被称为“社会性入院” , 成为一个突出的社会问题，引起政府及各界的广泛关注。1982年政府出台了老年人保健法, 结束了老年人医疗免费制度，提出老年人也要负担部分医疗费用，并对老年人医疗体制和保险机构的医疗费用支付方式进行了重新调整。

　　为了适应老年人对精神慰藉和身体护理方面的特殊需求,减少“社会性入院”,避免医疗费用增加带来的沉重财政压力,1986年日本政府又修改了老年人保健法, 提出增加老年人保健设施,加强以居家养老为主的老年人医疗、保健服务和疾病早期预防工作。同时提高了外来就诊患者和住院患者的收费标准。1989年又推出“老年人保健福扯推进10年战略”政策,准备用10年时间,增加护理员的数量,集中建设一批与居家养老相配套的社会性介护服务设施。此计划被称为解决老龄化问题的“ 黄金计划”。

　　第四个时期自90年代至今，是老年福利制度的改革时期。1994 年日本重新制定了“新老年人健康福扯十年战略,大量增设日托服务中心、短期服务设施、增设家庭护理及老人护理中心。并新建了能够收纳29万人的地方养老院和28 万人的老人保健设施。同时把护理人员数量由10万人增加到17万人。这些措施缓解了老龄化浪潮冲击的护理难题，但还不能从根本上解决问题，资金来源也是一个难题。在这种的情况下,同时也是为了减少医疗费大量的增加，缓解日益增长的社会保障支出对国家财政的压力。

　　日本于1997年创建了主要针对老年人的护理保险制度,从医疗保险中分离出来。于2000年4月起开始实施，并计划每5年一次进行修改。2005年6月国会对介护保险法进行修改，2006年4月开始了新的介护保险制度，后又经过2009年4月介护报酬的改定和介护认定系统的部分改定以及同年的认定标准的修改和完善，形成现在的介护保险制度。

　　四 日本老年介护保险制度的内容和特点

　　1.日本介护保险制度内容概要

　　介护保险将居住在日本的40岁以上者（包括外国人）纳为对象，其中65岁以上为第一被保险者，自动加入。40至64岁以下为第二号被保险者，强制加入。

　　介护保险费50%由国家负担，其余40%依靠各地上缴的介护保险承担，使用者自付10%。个人上缴的费用根据收入分为5个等级，确保收入和投保水平的均衡。保险费上缴国家后，根据各地区老龄人口的比率和照顾需求情况，被分配到各地方政府调配使用。

　　介护保险使用的程序如图3所示：首先由老年人向所在地方政府提出申请。然后由政府派专门的调查员到申请者家中进行初次评估。评估内容包括四肢关节是否麻痹萎缩、行动能力及复杂动作的水平、日常生活自理程度、精神状况、行为能力以及是否需要特殊医疗等共8类85项。评估项目及标准由厚生劳动省统一制定。专门医生对申请人的健康情况进行评估，做出健康诊断。介护认定委员会根据上述资料做出认定，结果包括不需要介护和需介护两种结果。不需护理者不能使用介护保险，需护理者根据自立程度又分为要支援1～2级和要护理1～5级的共6个等级。2006年4月重新修改，分为要支援1～2和要护理1～5共7个不同级别。老年人按照被判定的等级可自主选择介护保险提供的服务。另外一个重要的改正点是新设了地域支援中心及地域密接型照护服务设施。其特点在于以小规模功能体嵌入社区的模式，有助于维系老年人原有居住模式、人际关系、家庭氛围和地域熟悉感，有助于保持护理的连续性。

　　今年的最新的改正点是新增了依托地域・社区的复合型服务中心以及定期巡回・随时访问对应性访问介护・护理小规模多机能设施，进一步强调了调动社会各方面的力量，完善居家养老，加强地域・社区・医护联协等。这一点和我国的加强完善社区建设，提倡社区养老的方针是非常接近的。

　　介护保险服务内容包括:第一类是居家介护服务。一般分为6种类型。①访问介护（来访介护、来访沐浴、来访看护、来访康复训练、营养健康指导）。其特点是被护理者基本上居住在自己家里,由家人照料,介护人员上门服务。②通所介护服务。包括全天介护(day servers)和康复训练(day care)。③短期入所服务。包括短期入所生活介护(short stay)和短期入所疗养介护。如果家庭临时有事,可将老人短期(2、3天～15天)托付给服务设施照护。

　　④住宅环境的改善。包括福祉设备的租借、特殊福祉设备的贩卖及住宅改装费用的支付。

　　⑤入住特定收费的老人之家。⑥地域密接型服务设施。包括夜间对应型访问介护，痴呆型对应日间设施，小规模多机能居家介护以及痴呆型老人共同生活设施，地域密接型特定设施、特定福祉设施等。以上6种类型的居家介护服务共计19项内容。

　　第二类是设施介护服务，包括介护老年人福祉设施（特别护理的老人院）、介护老年人保健设施和介护疗养型医疗设施共3种类型。

　　介护保险的从业者主要由介护支援专门员，（care management）介护福祉士和访问介护员构成。前者是介护保险的“枢纽”,需根据利用者的情况拟定计划，承担认定的访视和介护费用的核算与管理及负责利用者家庭和设施的联络等。具有介护医疗、保健、福祉等工作经验的人员经过国家统一培训和认证考试获得资格后进行。介护福祉士和访问介护员具体承担老年人的照护工作，1987年制定的《社会福祉士及介护士福祉法》规定介护士必须经过专业知识和技能的培训,3年以上的工作经验，通过国家资格认证考试取得资格。访问介护员需参加专业技能培训班，考试合格后获得从业资格证书。

　　在老年人的长期照护问题上日本与中国有很多相似之处，都涉及到医疗及社会福利等多个部门，该制度将服务对象扩大到所有老年人，以居家照护为主，养老机构照护为辅，通过介护保险制度将老年人福利与医疗服务等有机结合，避免制度间的矛盾和漏洞，实现有限资源的共享与利用% [2]。介护制度开放长期照护服务市场，允许民间盈利企业的参与，将老年人长期护理引入市场化运作，扩大服务的提供量。同时，介护服务采取保险方式运行，平衡了市场的供给、需求和利益三者之间的关系，既培育了老年人长期照护市场，又增加了介护服务使用中的透明性与公平性。应该看到，日本的介护保险并不是完美无缺的，制度本身还存在着许多不足。一是基金筹资水平需要得到提高。日本各级政府财政对老年护理保险制度投入达50%。然而，相对快速增长的老年护理需求。二是护理设施增加的需求与护理费用大幅度上升的矛盾。三是专业护理人员劳动条件有待提高。另外，介护保险中的认定多为主观评估，其公平性仍受到广泛质疑。另外其服务品质问题也受到质疑。

　　五 日本介护保险制度对中国的启示

　　以上考察了以老年介护保险制度为中心的日本养老模式的发展经验，日本的老年照护问题主要是通过制度性的措施来解决，另一方面靠的是民间力量。部分发达国家经历了一个多世纪的老龄化发展历程，各国的养老模式基本都是从机构养老，到设施养老，最后走向社区、家庭养老的发展历程。日本养老护理走过的发展历程，也正是中国正在和将要经历的。

　　作者简介：

　　陈冬青　日本社会福祉法人泚山会培训部主任　

[责任编辑：芮益芳]