仲润生：浅析《内经》治则的平衡观

　　摘要：平衡是健康的前提，疾病是因各种致病因素导致人体平衡紊乱所致，而医者治疗疾病，就是以针药之偏纠疾病之偏，使归于平衡。《内经》关于治疗疾病的各种法则，均本着“以平为期”为大旨。笔者研读经文，从临证权衡标本、用药胜病为主、用药适事为故、用药制度有节、用药三因制宜、治疗调理并重等六个方面，总结归纳《内经》治则的平衡观念，以昭示医者立方遣药的法则。

　　关键字： 《内经》 治则  平衡

　　人体的健康，关键在于平衡，疾病就是由于各种致病因素导致人体平衡失调所形成的。如阴阳的偏颇是寒热的发病基础：“阳盛则热，阴盛则寒；阳虚则寒，阴虚则热”，故“阴阳之气，清净则生化治，动则疴疾起”。唯“阴平阳秘，精神乃治”。指出了阴阳的平衡，是健康的基础。治疗疾病的大法，如“寒者热之，热者寒之；实则泻之，虚则补之”等等，一切均是“以平为期”为最终目的。《内经》关于治则的论述颇详，其大要均着眼于平衡，兹浅述之。

　　1．临证权衡标本

　　标本是一个相对的概念，善为医者，诊察病人，当正确把握权衡标本，《内经?素问?标本病传论》谓：“知标本者，万举万当；不知标本，是谓妄行。”但标本的具体掌握运用，则“言标与本，易而勿及。”首先，医生和病人，“病为本，工为标，标本不得，邪气不服。”故先要摆正医患的关系，医患之者应相互信任和理解，才能取得良好的治疗效果。《内经?素问?五藏别论》指出：“拘于鬼神者，不可与言至德；恶于针石者，不可与言至巧；病不许治者，病必不治，治之无功矣。”因此，医生和病人都要正确对待相互关系，互相协调。其次，疾病的本身，病因为本，症状为标。只有彻底去除病因之本，才能消除各种症状之标。所以《内经》一再强调“治本必求其本。”当然事物总是一分为二，在标急严重危及生命时，治标救急，是为治本赢得时机，故标本治则为急则治其标，缓则治其本，《内经?素问?标本病传论》谓：“先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本；先寒而后生病者治其本，先病而后生寒者治其本；先热而后生病者治其本……先病而后泄者治其本；先泄而后生病者治其本。必且调之，乃治其他病。”但对标急者，如“先热而后中满者治其标……小大不利治其标”。总之是“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标；病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本，谨察间甚，以意调之。”这些就是根据标本轻重缓急的治疗原则。再者，在邪正关系方面，正气存内，邪不可干，留邪之处，必是正虚之所。故《内经》一再强调顺应四时，合理饮食，调节情志以强身健体，保生全命。对正虚邪实的病人，扶正则易恋邪，祛邪又易伤正，此时应详审标本因果关系，正虚不能驱邪者，扶正以驱邪，邪盛损伤正气者，去邪以安正，或扶正祛邪相兼，即所谓：“间者并行，甚者独行。”轻重缓急，先后有序。

　　2．用药胜病为主

　　《内经·素问·六元正纪大论》谓：“妇人重身，毒之何如……有故无殒，亦无殒也。”指出了毒药治病，有病则病当之，不可姑息留邪。因此，张锡纯有“用药以胜病为主，不拘分量之多少”之论。《医学衷中参西录》中记载了张氏重用赭石四两治孕妇剧吐案及治孕妇上有寒饮，下有寒积，满闷烦躁不能进食，温药中重用附子八钱，服逾十剂而病愈。赭石、附子均为妊娠禁忌药物，妊娠剧吐，历久则母婴均危，借赭石镇降使胃气下行，水谷得进，方保无虞；附子辛温，逐寒力宏，唯以辛温散尽阴霾，中气乃安。故对非常之疾，医者应胆大心细，非胆大，优柔寡断则坐失良机；非细心，孟浪草率则祸不旋踵。笔者曾治一中年妇女，子宫功能大出血伴感染发热，血色素降至4*1012/L。从患者少腹硬满，手不可按，脉象弦实，证之患者所下之血均是血块，决为瘀阻胞宫、热入血室。非逐瘀则新血不守，故方用桃红四物加山楂、泽兰合小柴胡汤，二剂热退，血块尽去，转用益气补血善后。治一老年消化性溃疡并发上消化道大出血，9天内三次手术不能控制出血，生命垂危，重用大剂人参合西洋参各50g益气摄血，大黄粉活血化瘀，推陈致新，干姜温阳活血，黄芩苦坚宁血等挽救了患者的生命。唐容川谓：“一切不治之症，皆由不善去瘀之故。”对于血症，若审是瘀血，虽出血量多，若不化瘀，血道因瘀而滞，则血行不归常道，唯活血化瘀，使血行正常，才能使气血宁谧而安守，是有故无殒亦无殒之义也。至于药物的用量，则当视病情轻重深浅，如上述消化道大出血之病人，益气摄血固是常法，但若非重剂则不能力挽狂澜。正如《内经?素问?五常正文大论》所谓：“无盛盛，无虚虚，而遗人夭殃。无致邪，无失正，绝人长命。”

　　3．用药适事为故

　　《内经?素问?至真要大论》谓“：寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者温之……薄之劫之，开之发之，适事为故。”指出方药应与疾病相当。药为治病者设，而是药皆有所偏，故用药剂量和疗程当有所约，过则伤正而变证蜂起。《内经?素问?五常政大论》云：“有毒无毒，服有约乎……病有新久，方有大小，有毒无毒，故宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。若肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。不尽，行复如法。”此昭示医者，一是用药适可而止，不可过剂；二是注重饮食调养，培护正气，使正盛而邪却。仲景深谙《内经》之旨，用汗剂得汗，用下剂得下后勿再服，中病即止，不令正气受损。故善为医者，用药必须恰到好处，即使对于重症顽疾用药亦不可过度，《内经?素问?六元正纪大论》谓：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”人皆喜补，对于一些补益之品，笔者认为亦不可妄用滥用。《内经?素问?生气通天论》指出：“阴之所生，本在五味；阴之所宫，伤在五味”。五味太过则造成脏腑之气的平衡失调，形成各种病变。“多食咸，则脉凝泣而变色；多食苦，则皮槁而毛拔；多食辛，则筋急而爪枯；多食酸，则肉胝而唇揭；多食甘，则骨痛而发落。”这是五味太过所致。即使对于老年或体弱者，虽当进补，笔者认为药食同源，如可以食补者，则以食不以药，如确需用药者，《内经?素问?至真要大论》谓：“久而增气，物化之常，气增而久，夭之由也。”故亦应把握尺度。至于用药原则，《内经?素问?至真要大论》谓：“近者奇之，远者偶之，汗者不以偶，下者不以奇，补上治上制以缓，补下治下制以急。”虽“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适至其所为故也。”        这都是《内经》指导医者辨证论治，立方遣药应病药相当，适事为故。

　　4．用药制度有节

　　张锡纯谓：“用药如用兵，料敌详审，步伍整齐，此所以战则必胜也。”故医者立方遣药，应君臣佐使，层次分明，主次之间，井然有序。仲景就是以方药精妙，配伍严谨而为百世之师。《内经?素问?至真要大论》谓：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣谓之使。”指出了药物配伍中君药、臣药和使药的作用。关于佐药，《内经》指出反佐的运用，《内经?素问?至真要大论》谓：“奇之不去则偶之，是谓重方。偶之不去，则反佐以取之。”后世拓展了佐药的作用为佐助、佐制和反佐。考仲景方药同是大黄、枳实、厚朴三药，用量变化，君臣易位，方各有三，而主治各异。同是桂枝汤五味药物，而加重桂枝用量则成桂枝加桂汤，变治疗太阳中风证为针处被寒、水寒上冲之奔豚证，充分体现了药物配伍之间用量变化的意义，指导后世，临证即使辨证准确，方药正确，但药物的用量，君臣佐使之间的配伍关系亦非常关键。至于奇方和偶方的制度，一是从药味的奇偶数，如“君一臣二，奇之制也；君二臣四，偶之制也；君二臣三，奇之制也；君二臣六，偶之制也”二是从方药的配伍作用，如“近者奇之，远者偶之；汗者不以偶，下者不以奇。”关于大中小方的制度，是以药味多少而设。《内经?素问?至真要大论》定为：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。”至于逆治与从治，是从治病求本立法，症状与病因相符时，则寒者热之，热者寒之，实则泻之，虚则补之……当疾病发展到严重阶段，如张景岳所谓：“大实之病，反有羸状；至虚之病，反有盛候。”斯时必须去伪存真，从其假象而治之。即所谓：“寒因寒用，热饮热用，通因通用，塞因塞用。”看似从其假象，实则是求本之法。对寒热交错、虚实夹杂的病症，《内经?灵枢?官能》篇指出：“寒与热争，能合而调之；虚与实邻，知决而通之；左右不调，把而行之；明于逆顺，乃知可治。”当综合权衡而立方，《素问?阴阳应象大论》谓：“故善用药者，从阴引阳，从阳引阴；以右治左，以左治右；以我知彼，以表知里；以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”对寒因热用，热因寒用，而病反甚者，《内经?至真要大论》谓：“诸寒之而热者取之阴，诸热之而寒者取之阳。”马莳指出，此时当求以本经之属，法以壮水之主，以制阳光，益火之源，以消阴翳。张景岳指出：“善补阳者，必于阴中求阳，则得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”此皆精辟之论。

　　5．用药权衡三因

　　良医治病用药当因人、因时、因地而制宜，病虽相同而治法不尽相同。在因时方面，“人以天地之气生，四时之法成，”随着年月的推移，运气的变化，疾病的规律及症候亦随之而变，《内经?至真要大论》谓：“乘年之虚，则邪甚也；失时之和，亦邪甚也；遇月之空，亦邪甚也。”“不知年之所加，气之同异，不足以言生化”故医者“必先岁气，毋伐天和，”以顺应天时的变化，故用药“热无犯热，寒无犯寒，从者和，逆者病。”针刺病人，“月生无泻，月满无补，”亦示人治病应因时而变。在因地方面，中国地大人广，五方之人病因各异。《内经?素问?异法方宜论》谓：“ 医之治病也，一病而治各不同……地势使然也。”地区不同，气候不同，生活习惯不同，致使人群体质不同，发病的规律也不同，故砭石来自东方，毒药来自西方，炙大爇来自北方，九针来自南方，导引按跷来自中央。“故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”在因人方面，人有男女老幼之别，贫富贵贱之分，体质有强弱肥瘦之异，感邪虽同，而病各异，故《内经?灵枢?五变》谓：“一时遇风，同时得病，其病各异，因其骨节，皮肤，腠理之不坚固者，邪之所舍也。”随着年龄的增长，人体脏腑阴阳气血亦随之而变，“年四十，阴气自半也；”五十岁之后，肝心脾肺肾依次衰退，病虽相同，而治疗用药则相应不同。人的体质不同，药量亦有差别。体质不同，耐药不同，《内经?灵枢?论痛》：“胃厚色黑大骨及肥者，皆胜毒，故其瘦而薄胃者，皆不胜毒也。”即使是同一病人，同一疾病，亦应根据患者具体性况。《灵枢?始终》篇谓：“凡刺之禁，新内勿刺、已醉勿刺、新怒勿刺、新劳勿刺、已饱勿刺、已饥勿刺、已渴勿刺，大惊大恐，必定其气，乃刺之。乘车来者，卧而休之，为食顷，乃刺之。出行来者坐而休之，为行十里顷，乃刺之。”《内经?素问?刺禁论》：“无刺大醉，令人气乱；无刺大怒，令人气逆；无刺大劳人，无刺新饱人，无刺大饥人，无刺大渴人，无刺大惊人。”此皆因人而异也。人们的生活环境不同，所病亦不同。《内经?灵枢?九针》篇云：“形乐志苦，病生于脉；形苦志乐，病生于筋；形乐志乐，病生于肉；形苦志苦，病生于咽喝……形数惊恐，筋脉不通，病生于不仁。”这些都告诫后人，得病因人而异，治病亦当因人而异。

　　6．治疗调理并重

　　良医治病，不独重于针药，而是治疗调理并重。《内经?素问?臧气法时论》：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为充，气味合而服之，以补益精气。此五者，有辛、酸、甘、苦、咸，各有所利。或散，或收，或缓，或急，或坚，或软，四时五藏，病随五味所宜也。”指出了服药的同时，应当配合相宜的饮食。饮食非宜，常常影响疾病，故《内经?灵枢?九针论》：“病在筋，无食酸；病在气，无食辛；病在骨，无食咸；病在血，无食苦；病在肉，无食甘。口嗜而欲食之，不可多也，必自裁也，命日五裁。”《内经?灵枢?五味论》谓：“五味入于胃也，各有所走，各有所病。酸走筋，多食之，令人癃；咸走血，多食之，令人渴；辛走气，多食之，令人洞心；苦走骨，多食之，令人变呕；甘走肉，多食之，令人挽心。”对于饮食之味，《内经?灵枢?五味》谓：“五谷：粳米甘，麻酸，大豆咸，麦苦，黄黍辛。五果：枣甘，李酸，栗咸，杏苦，桃辛。五畜：牛甘，犬酸，猪咸，羊苦，鸡辛。五菜：葵甘，韭酸，藿咸，薤苦，葱辛。凡此五者，各有所宜……脾病者，宜食粳米饭、牛肉、枣、葵；心病者，宜食麦、羊肉、杏、薤；肾病者，宜食大豆黄卷、猪肉、栗、藿；肝病者，宜食麻、犬肉、李、韭；肺病者，宜食黄黍，鸡肉，桃，葱。”对于热病初愈，饮食更应节制，《内经?素问?热论》指出：“热病已愈，时有所遗……诸遗者，热甚而强食之，故有所遗也……热病少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”指出饮食对疾病的影响。对于针刺之后，其调理是“已刺勿内，已刺勿醉，已刺勿饱，已刺勿饥，已刺勿渴。”这样才能更好地保证疗效。其他如心理情绪调节亦至关重要，《内经?素问?汤液醪醴论》指出：“精神不进，志意不治，故病不可愈……嗜欲无穷，而忧患不止，精气弛坏，荣泣卫除，故神去而病不愈也。”唯“志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦……各从所欲，皆得所愿，故美其食，任其服，乐其俗，高下不相慕……嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心，愚智贤不肖不惧于物”这样才能却病延年。对于达官显贵，更应直言不讳。《内经?灵枢?师传》“且夫王公大人，血食之君，骄姿从欲轻人，而无能禁之，禁之则逆其志，顺则加其病……人之性，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦……恶有不听者乎。”指出心理疏导的重要性，凡此等等，《内经》都是本着以平为期，对患者要综合分析，综合治疗，才能事半功倍。

　　7．小结

　　本文从六个方面探讨分析了《内经》治疗的平衡观念，第一，临证权衡标本是要医者正确把握标本，端正医患关系和正确判断病因与症状的轻重主次关系。第二，用药胜病为主是要医者处变不惊，当机立断，胆大心细，正确把握邪正关系。第三，用药适事为故是要医者药证合拍，恰到好处，适可而止。第四，用药制度有节是要医者立方遣药，君臣佐使互相协调，组方合理。第五，用药三因制宜，是要医者全面综合分析病情，权衡机变。第六，治疗调理并重，是要医者治病不能独重于针药，饮食，情志等全方位综合，才能事半功倍。总之一切都是以平为期，使以归于平衡为大旨。

　　作者简介：

    仲润生  原江苏如皋市中医院业务副院长，中医内科主任医师，江苏省名中医，学术上衷中参西，立足于辨证论治。